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住所*

メールアドレス*

携帯又は固定電話（日中連絡が取れるもの）*

ご職業*
会社員公務員自営業主婦学生パート・アルバイト無職その他　

駐輪されている自転車の車種*
普通自転車(ママチャリ)小径車(ミニベロ)ロードバイク　クロスバイクその他

駐輪されている自転車のタイプ（該当するものにチェック）*
電動アシスト　 有り電動アシスト　 無し子供載せ座席　有り子供載せ座席　無し

自転車の利用形態*
ご自宅から豊洲駅まで自転車でやってきて駐輪し、豊洲駅から電車等で行く。豊洲駅まで電車等で来て、ここに駐輪してある自転車を利用して、豊洲駅周辺の職場、学校等に行く。ご自宅から当自転車駐車場まで自転車できてここに駐輪し、豊洲駅周辺の職場、学校その他の施設に行く。その他

利用経路(普段は地上のどこから入庫しますか。）*　こちらから図をご参照ください
階段A階段BELV（エレベーター）

通常自転車を利用される曜日（該当するものすべてにチェック）*
月火水木金土日不定

通常自転車を利用される天気（該当するものすべてにチェック）*
出発時点で雨でないとき出発時点で小雨であるときポンチョ等雨具で行けるとき帰宅時雨の確率が低いときその他

この自転車駐車場の利用開始日（途中休止期間があっても、当初の開始の年月をご記入ください）*
---201520162017201820192020 年　---123456789101112 月頃

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